——我市医疗保障局深化医保改革工作纪实

全媒体记者 武福臣 张君 通讯员 贺付国

“以前大病和意外伤害保险出院时需先垫付医保费用，然后再办理报销手续，不但流程繁杂、时间长，还占资金，耗时、费力；现在实现了出院即报，新成立的医保局真是办了件大好事。”这是记者在市中心医院采访时听到的群众对我市医保改革的赞扬之声。

市医疗保障局成立以来，紧紧围绕群众最关心、关注和亟需解决的难点、痛点、堵点问题，创制性构筑实施便民、惠民、特保等三项为民工程，在创建药品和医用耗材集中采购管控新机制、调整职工慢性病政策、调整中医康复和理疗项目政策、启动医保社区试点改革、取消生育保险备案、设立慢特病医保管理中心、加强特殊人群医保工作、加快国家试点DRGs支付方式改革等方面，进行大胆探索实践，办好系列便民、惠民、利民实事，用好参保群众“救命钱”，致力破解“看病贵”难题。

智慧便民让参保群众少跑路

“由于历史原因，医疗保障信息化建设还处在一个相对滞后的水平，这与新时代医保管理很不适宜。特别是在对定点医药机构工作行为全过程管控、对参保群众的经办服务、对基金监管的技术支撑力量上，还有较大差距。”市医疗保障局相关负责同志介绍。基于此，该局把全面加强智慧医保信息化建设做为重点改革事项之一，强化科技、人才支撑，控成本、降费用、保质量、提效率，实现机器助人、机器换人。

研发“掌上医保”APP，建立医保手机业务经办平台。设计制作政策宣讲、信息查询、费用缴纳、转诊转院备案、报销结算等板块，优化支付、核算、监控、分析和服务等医疗保障各环节，实现医保业务手机办理“一机通”，让信息多跑路、群众少跑腿，提升参保群众看病就医购药体验，促进医疗保障工作快捷高效运行，实现参保群众对医保信息化的迫切期待。

市医疗保障局相关负责同志表示，要以三个全覆盖（覆盖全市所有定点医药机构、所有医保险种、所有参保人群）为目标，对窗口处室、定点机构、服务触角等进行流程再造，实行服务窗口集中办公，将医保服务平台建设延伸到基层，实现门诊、住院、转院、出院“即时结算”。特别是大病出院即报，让百姓切实享受到医保改革红利。为此，该局开通商保“快捷通道”，重新标化商业保险机构协议约定，压缩商业保险经办周期，优化城镇职工大额补充医疗保险、城乡居民大病保险和城乡居民意外伤害保险的经办流程，实现商业保险快捷高效结算。同时根据参保群众实际需求，制定“日间手术”纳入医保统筹的保障政策和管理办法，将肛瘘、乳腺良性肿瘤、结肠息肉、直肠息肉等疾病单一、没有并发症、适合“日间手术”的病种纳入医保，并逐步扩大保障种类范围，使群众就医看病渠道更加便捷通畅。

市医疗保障局还建立了医疗保障专家库和基金监管人才库。按照德高望重、业务技能精湛、评审经验丰富、社会责任感强的原则，从全市各定点医药机构遴选医药专家400余名，建立全市医疗保障专家库。同时，从各县（市、区）医保部门遴选政治过硬、业务精通、责任心强的基金监管专业人才100余名，建立全市医保基金监管人才库，为医疗保障工作的科学化、规范化、专业化运行奠定厚实的智力保障和技术支撑。

倾情惠民让群众看病少花钱

医疗保障改革工作一个重要目标就是让群众“少花钱、看好病”，这也是国家医疗保障体制改革的初心。

市医疗保障局相关负责同志介绍，围绕这一目标和初心，该局紧锣密鼓地开展一系列创制性改革工作。通过推动医保支付方式、定点协议管理、医疗服务价格等事项的改革创新，充分发挥医疗保障在调节医疗服务行为、引导医疗资源配置等方面的作用，提高基金使用效率、医保管理服务能力，不断增强群众的获得感、幸福感和安全感。经过努力争取，我市被确立为国家DRGs支付方式改革试点城市。DRGs中文翻译为（疾病）诊断相关分类，是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。

它根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把患者分入500-600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。这有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。

“按照DRGs支付方式改革要求，我市将积极探索创建医保支付方式改革机制，差异化组织实施单病种付费、床日付费、按人头付费等多类型、复合式医保支付方式改革，切实规范医疗行为，提高医保基金使用效益，降低老百姓看病就医负担。”该负责人介绍，今年，我市确定在市中心医院、市第一医院、河北工程大学附属医院、峰峰集团总医院、市中医院5家基础条件较好的“三甲”医院先期开展，取得经验后分期分批逐步在全市二级以上医院推行。